当“大门关不严”遇上心脏扩张传统手术为何风险高主动脉瓣是心脏向全身泵血的“总阀门”。当这个阀门因退行性变而关闭不全即主动脉瓣反流会导致大量血液在舒张期倒流回心脏。心脏为了代偿这种额外的容量负荷会像长期超负荷运转的水泵一样逐渐发生离心性肥大和扩张最终进展为扩张型心肌病样改变。对于71岁高龄且合并左心显著扩大、心功能Ⅲ级的患者传统外科开胸换瓣手术需建立体外循环手术创伤大、心肌缺血时间长。数据显示此类患者行传统外科主动脉瓣置换术SAVR的院内死亡率可达8%-15%尤其对于存在“无钙化”特征的单纯性主动脉瓣关闭不全外科手术风险呈指数级上升。微创瓣膜介入的“阿喀琉斯之踵”没有钙化瓣膜往哪“挂”经导管主动脉瓣植入术TAVI已广泛应用于主动脉瓣狭窄的治疗。但将其应用于单纯性主动脉瓣关闭不全面临一个根本性的工程难题——锚定机制失效。主动脉瓣狭窄瓣叶严重钙化形成了坚硬、不规则的“骨性”结构为自膨胀式或球扩式瓣膜提供了天然的锚定和支撑点瓣膜释放后能像膨胀螺栓一样牢牢卡在钙化斑块上。单纯性主动脉瓣关闭不全瓣叶通常菲薄、无钙化瓣环呈光滑的漏斗状。这意味着缺乏任何可依靠的物理止挡结构。若沿用为狭窄设计的瓣膜极易发生瓣膜释放后“无处着力”而移位、下滑甚至掉入左心室造成灾难性后果。技术破局定位挂钩设计如何实现“无锚定”精准着陆针对上述工程痛点合肥高新心血管病医院团队在此次手术中采用的策略代表了当前TAVI器械设计的前沿方向——主动锚定技术。该方案选择经心尖入路而非传统的经股动脉入路。这一路径的优势在于路径短、同轴性好心尖到主动脉瓣口的路径几乎是直线输送系统无需经过迂曲、粥样硬化的降主动脉本病例CT显示降主动脉存在明显粥样硬化伴轻度狭窄极大降低了血管并发症及斑块脱落致脑卒中的风险。操作精准直观术者可直接操控瓣膜轴向确保释放时的同轴性这对于非对称性解剖结构的瓣膜定位至关重要。本次使用的瓣膜系统JS/TAVI29的核心创新在于其带定位挂钩的机械结构。其释放机制可拆解为三步第一步导航至瓣窦底部。在DSA造影引导下将装载瓣膜的输送系统推送至主动脉瓣环平面。第二步挂钩主动锚定。通过操控释放手柄瓣膜支架上的三个金属挂钩依次伸出精确置入三个瓣窦的最低点即基底环。这一设计将被动依赖钙化支撑转变为主动利用解剖窦底进行机械锁定。第三步支架完全释放。确认挂钩位置无误后完全释放瓣膜支架。此时瓣膜既通过挂钩获得初始固定又依赖自膨胀支架的径向支撑力与瓣环组织形成密封既解决了锚定问题又有效防止了瓣周漏。术后造影及经食道超声证实瓣膜位置精准开合良好未见瓣周漏及反流这一实战结果验证了主动锚定技术在复杂解剖条件下的可靠性。从“工程可行”到“长期可靠”围术期管理的数据化支撑任何创新技术的终点都是患者的长期获益。该病例的术后管理流程同样体现了数据驱动的精准医疗理念炎症与感染的平衡术后第1天患者白细胞计数WBC升至18.29×10⁹/L降钙素原PCT达7.04 ng/ml。结合头孢过敏史抗感染方案被迅速切换为克林霉素体现了感染性指标监控对于用药决策的量化指导价值。抗凝与出血风险的博弈患者VTE风险评估为8分极高危而出血风险评分为2分高危。术后启动华法林抗凝并将INR目标严格控制在2.0-3.0的狭窄窗口期这并非经验性用药而是基于凝血功能PT、APTT每日监测的动态调整结果。左心室逆重构的长期观察患者术前已呈扩张型心肌病样改变术后左心功能的恢复并非一蹴而就。术后超声提示左心功能仍偏低这提示瓣膜问题虽已解决但心肌重构的恢复需要长期、系统的药物与康复管理支撑。展望TAVI适应症的边界正在被重新定义此例71岁高龄、合并扩张型心肌病、肾功能异常双肾弥漫性病变及马蹄肾解剖变异及脑血管病变的患者成功获治不仅是个案的成功更释放了一个明确的行业信号随着以主动锚定技术为代表的新一代TAVI器械的成熟以及经心尖入路等替代路径的标准化单纯性主动脉瓣关闭不全这一曾经的TAVI“禁区”正在被逐步打破。未来随着更多长期随访数据的公布TAVI有望覆盖更广泛的重度主动脉瓣反流人群真正实现从“只能开胸”到“微创介入”的诊疗范式转移。而对于临床工程师与器械研发者而言如何进一步优化挂钩的疲劳耐久性、降低输送系统的整体Profile仍是值得持续深耕的技术命题。关键词#经心尖TAVI #主动脉瓣关闭不全 #扩张型心肌病 #主动锚定技术 #结构性心脏病 #微创心脏手术 #合肥高新心血管病医院参考文献Pan WZ, Weng ZL, Zhou DX, et al. Interpretation of the updates on the 2025 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease[J]. 中华心脏与心律电子杂志, 2025, 13(3).中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组. 中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识2024版[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(12): 1713-1727.Transcatheter Aortic Valve Replacement for Pure Aortic Regurgitation: Expanding Interventional Options[J]. JACC: Cardiovascular Interventions, 2025, 18(6).国家心血管病中心, 国家结构性心脏病介入质控中心, 等. 经导管主动脉瓣置换术临床实践指南[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(12): 886-900.Forrest JK, Kaple RK, Ramlawi B, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Pure Aortic Regurgitation: 1-Year Outcomes of the J-Valve Study[J]. JACC Cardiovasc Interv. 2024; 17(18): 2112-2122.
